Hvornår må man slå op i en patients journal?
Ansatte i sundhedsvæsenet kan komme i tvivl om, hvornår det er tilladt, og hvornår det ikke er tilladt at lave opslag i patientjournalen. Også bioanalytikere. Styrelsen for Patientklager har derfor udgivet et nyt opslagsværk med 52 eksempler, der viser, hvordan reglerne skal forstås.
Det kan få alvorlige konsekvenser, hvis man som ansat i sundhedsvæsenet foretager et uberettiget opslag i en patientjournal. Dels kan det få betydning for ens ansættelse, dels kan det føre til politianmeldelse og en dom.
I foråret blev seks medarbejdere således afskediget, efter at de uberettiget havde læst i journalen tilhørende en 13-årig pige, som var blevet udsat for et overgreb. Og i september blev en sygeplejerske idømt 30 dages betinget fængsel for at have foretaget 715 uberettigede opslag i patientjournaler.
”Ikke meningen, at sundhedspersoner skal blive bange for at lave opslag"
Styrelsen for Patientklager får mange henvendelser fra sundhedspersoner, der er usikre på, om de må slå op i patientjournalen.
"Vi ved godt, at det er et vanskeligt område at navigere i, og derfor forsøger vi nu at skabe et overblik over reglerne", siger Søren E. Stidsen, der er juridisk chef i Styrelsen for Patientklager.
Søren E. Stidsen understreger, at reglerne ikke er lavet for at skabe usikkerhed eller bekymring:
”Det er ikke meningen, at sundhedspersoner skal blive bange for at lave opslag. Det er klart, at man skal tage reglerne alvorligt, men der er mange gange, hvor det er helt i tråd med reglerne at lave et opslag.”
For at danne et overblik over reglerne har Styrelsen for Patientklager udgivet et opslagsværk, en såkaldt praksissammenfatning, der helt konkret giver eksempler på, hvornår det er tilladt og hvornår det ikke er tilladt at lave opslag i patientjournalen.
Hensyn til både patient og sundhedsperson
Reglerne for opslag i patientjournalen bygger på to forskellige hensyn. På den ene side har patienten ret til fortrolighed. På den anden side er det nødvendigt for en sundhedsperson at slå op i en patients journal eller laboratoriesvar for at kunne udføre sit arbejde.
Som udgangspunkt må bioanalytikere og andre sundhedspersoner gerne kigge i en patientjournal, så længe det er fagligt relevant og sker som et led i en aktuel behandling af patienten. "Behandling" defineres bredt i Sundhedsloven og omfatter også undersøgelse og diagnosticering.
Af sundhedsloven fremgår det, at man skal altid kunne begrunde, hvorfor et opslag er nødvendigt for ens arbejde, og man må kun kigge i de dele af journalen, der er relevante for den aktuelle behandling. I situationen kan det hjælpe at spørge sig selv, om patienten ville finde det naturligt og ligefrem forvente, at man foretog et opslag, så han eller hun kan få den bedst mulige behandling.
Derudover kan der opstå situationer, hvor en autoriseret sundhedsperson har brug for at indhente oplysninger til andre formål end behandling - som f.eks. undervisning og uddannelse, forskning, kvalitetssikring og behandling af klagesager. Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver i deres opslagsværk, hvad der er tilladt at gøre med og uden patientens samtykke i disse situationer.
Eksempel med kritik
To medicinstuderende havde slået op i en patients elektroniske journal. De var ansat på hospitalet og hjalp til med semesterundervisning for medicinstuderende, da hospitalet var et undervisningshospital.
Der blev udtalt kritik for opslagene, fordi loven ikke giver adgang til at slå op i den elektroniske journal i forbindelse med undervisning uden patientens samtykke.
Eksempel uden kritik
En patient var indlagt med komplikationer efter en operation. Under indlæggelsen mødte hun en sygeplejerske på gangen. Sygeplejersken var søster til patientens veninde. Patienten forklarede kort sygeplejersken, hvorfor hun var indlagt på afdelingen. Sygeplejersken foretog opslag i patientens journal samme dag.
Sygeplejersken var afdelingssygeplejerske på den afdeling, hvor patienten var indlagt. Som afdelingssygeplejerske foretog hun dagligt opslag på de patienter, der var indlagt på afdelingen, da hun havde ansvaret for, at patientforløbene gik som de skulle. Hun foretog derfor opslag i journalerne, selvom hun ikke havde direkte kontakt med patienterne.
Der blev ikke udtalt kritik for opslaget, fordi:
- sygeplejersken slog op i patientens journal i forbindelse med aktuel behandling af patienten, og
- det derfor var uden betydning, at sygeplejersken kendte patienten, da det var forventeligt, at hun slog op som led i sit arbejde.
