Høringssvar til udkast til bekendtgørelse om hhv. rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Hovedbudskaber

• Danske Bioanalytikere anerkender, at UTH-systemet trænger til et eftersyn, men vi vil også gerne gøre opmærksom på det læringspotentiale, som mistes, når der kun skal rapporteres om UTH’er som har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser.
• I 2022 udgav Styrelsen for Patientsikkerhed den Danske Patientsikkerhedsdatabases årsberetning 2021, hvor det fremgik, at der på gennemførelse af diagnostiske prøver og undersøgelser var særligt mange UTH’er. Det er vigtig viden for at kunne forbedre diagnosesikkerheden i sundhedsvæsenet, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed også arbejder med i Netværk for diagnosesikkerhed.
• I takt med at flere sundhedsopgaver skal flyttes ud i det primære sundhedsvæsen vil der forventeligt kunne forekomme mange UTH’er ved prøver og undersøgelser, som med den nye lov og bekendtgørelse på området ikke vil blive rapporteret. For at sikre ensartet kvalitet og diagnosesikkerhed vil det kræve, at der er forpligtelse til kvalitetssikring af diagnostiske tests i kommunerne.

Danske Bioanalytikere forstår behovet for at UTH-systemet trænger til et eftersyn særligt med henblik på at lette det administrative arbejde med rapporteringer. Men vi ser behov for at rejse en bekymring, når der lægges op til, at der fremover kun skal være rapporteringspligt for UTH’er som har eller kunne have haft alvorlige og dødelige konsekvenser. Der er et stort læringspotentiale i UTH’er, der også er mindre alvorlige, som vil gå tabt. Eksempelvis er der særligt mange UTH’er på gennemførelse af diagnostiske prøver og undersøgelser, som beskrevet i Danske Patientsikkerhedsdatabases årsberetning 2021. Det har konsekvenser for diagnosesikkerheden, men vil blive usynlige usikkerheder ved et meget begrænset nyt UTH-system.

Det vil derfor være vigtigt, at der kommer en plan for, hvordan der skal arbejdes med kvalitetsforbedring på det diagnostiske område, når der bliver begrænset rapporteringspligt for UTH’er.

Dertil finder Danske Bioanalytikere det væsentligt at forholde sig til, at der fremover vil være flere og flere sundhedsopgaver, som flyttes fra sygehuse til det primære sundhedsvæsen, herunder også diagnostiske prøver og undersøgelser. Det kan ikke forventes, at der er samme faglige erfaring blandt medarbejdere i det primære sundhedsvæsen (kommunerne), og der vil derfor forventeligt være en risiko for endnu flere UTH’er på gennemførelse af diagnostiske prøver og undersøgelser – som man med det begrænsede UTH-system ikke vil opdage.

Derfor opfordrer Danske Bioanalytikere til at en del af de kommende forpligtende kvalitetsstandarder til kommuner indeholder en kvalitetssikringsorden, sådan at der sikres en ensartet kvalitet i diagnostikken på tværs af landet og på tværs af sundhedsvæsenets sektorer.

I dag eksisterer der en stor variation i kvalitetssikringsordningerne af diagnostikken i de kommunale akutfunktioner. Det er dokumenteret i en rapport af MedCom fra 2021[i], at der blandt de adspurgt 79 kommuner kun var 30 %, der havde indgået en aftale om en kvalitetssikringsordning på trods af at det er anbefalet fra Sundhedsstyrelsen. I almen praksis har der i årevis været kvalitetssikring af laboratorieundersøgelser fra klinisk biokemiske sygehusafdelinger af hensyn til at sikre høj og tidssvarende kvalitet[ii]. En lignende ordning burde fælde i kommunerne.  

Vi uddyber gerne vores høringssvar.

Venlig hilsen

Martina Jürs

Formand, Danske Bioanalytikere